Ivomar Schuler da Costa e Thomas R. Korontai - Outubro de 2024
Cremos que a proteção universal à saúde dos indivíduos é não
somente um direito fundamental de cidadania, mas sobretudo, um direito, o
respeito à dignidade das pessoas humanas. Numa sociedade realmente democrática
e acima de tudo humanizada, a ninguém deve faltar pelo menos o atendimento
médico básico. Cuidar da saúde de cada cidadão e das populações não é mero
assistencialismo; muito mais do que isso, é um investimento na dignidade e na
produtividade social e econômica da nação brasileira.
[...] quando o contexto muda com enorme rapidez a estabilidade desaparece e começa a imperar a incerteza, pois o modo tradicional de fazer as coisas não funciona mais. O sistema torna-se gradativamente disfuncional, porque a capacidade de entender as mudanças, enviar as informações na forma de comandos, e realizar os ajustes exigidos, é muito lento em relação às mudanças que estão ocorrendo simultaneamente. Há, nesta situação, um descompasso, uma lacuna, uma defasagem entre os aspectos internos e externos, entre a velocidade de percepção das mudanças e a velocidade com as mudanças realmente acontecem.
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Sistemas hierárquicos são lentos demais para enfrentar o
ritmo veloz de mudanças atuais. Quando os gestores que estão no vértice da
cadeia de comando percebem que suas ordens não produzem os efeitos desejados,
tendem, então, a impor mais regras e mais controles, o que acabará por tornar o
processo ainda mais lento. Afinal, o sentimento de quem está no alto da cadeia,
ou seja, em Brasília, é manter o controle sobre o sistema a qualquer custo,
porquanto o que almejam é a manutenção do poder em suas mãos. No final, o
cidadão usuário do sistema de saúde ficará desamparado porque o estado não
conseguirá mais atingir seus objetivos, se é que algum dia os alcançou. Dessa
maneira, os respeitáveis objetivos constitucionais do Estado brasileiro e as
diretrizes do Sistema “unificado” de Saúde (em vez de unificado, leia-se,
uniformizado) não podem ser alcançadas porque a estrutura organizacional,
centralizada, inflexível, está em desacordo com o ambiente onde deve atuar. Grande
parte da ineficiência do SUS, por exemplo, deve-se a este modo arcaico de fazer
as coisas.
Acrescente-se a isso, os problemas derivados da concentração
de poder em determinados grupos da nossa sociedade, cujo objetivo é manter o status
quo. Nessa atitude, embora a máscara de democracia, mal ajustada ao rosto
desses grupos, se faz presente uma das “leis” do comunismo gramnscista: tudo
deve mudar para permanecer como está! Manter o controle sobre a saúde das
pessoas é uma das formas mais cruéis, desumanas, logo, injustas, utilizada
pelas oligarquias para evitar a perda de poder político e econômico, e por uma
razão simples: pessoas sem boa saúde não conseguem ser autônomas em outras
áreas da vida, pois permanecem sempre dependentes de favores, como se a
cidadania fosse uma doação dos políticos.
Por outro lado, fala-se muito em “redes de proteção social”.
Entendemos que tal arranjo envolve não só os órgãos, procedimentos, processos,
sistemas e entidades encarregadas de promover a saúde das populações, mas
também uma atitude e regras diferenciadas de promover a saúde, atendendo-as com
serviços básicos ou avançados.
Deve-se considerar que o termo “rede” implica dois conceitos
distintos, mas nem sempre lembrados: a teia e a rede, propriamente dita. A
organização em teia, à semelhança de uma teia de aranha, tem um centro e linhas
que se espalham a partir dele; ainda assim, há relativa
independência/dependência de cada uma das partes, cujo ponto de conexão com o
centro são os “nós”. Uma teia, como as das aranhas, tem forte estabilidade a
par de relativa distribuição de tensões. Já as organizações em “rede”, apesar
da semelhança com as teias, tanto que geralmente essas duas modalidades não são
devidamente distinguidas, as partes tem grande independência e o centro, quando
há um, é sempre móvel, sendo que um “nó” qualquer, ou célula, ou aglomeração de
“nós” pode se tornar temporariamente o centro; é evidente que neste tipo de
organização a estabilidade importa, porém não deve ser confundida com a rigidez
hierárquica, pois a eficiência do conjunto é o objetivo amplo a ser buscado.
Uma organização em rede tem a vantagem de ser mais veloz, e muito mais eficaz
no direcionamento dos recursos para onde eles sejam realmente necessários, pelo
menos do ponto de vista teórico, porque, na prática fatores diferentes podem
provocar alguns desperdícios. Claramente, seria estultice esperar que modelos
abstratos funcionem perfeitamente, como se fossem uma fotocópia.
O Brasil é um País com um imenso território e apresenta enormes
diferenças regionais. Em um mesmo Estado-membro podem haver tantas diferenças
internas quanto aquelas entre as regiões nacionais. Do mesmo modo, as
diferenças entre as necessidades das populações são significativas, o que exige
uma organização dos serviços de saúde adaptados a esse fato. De nada adianta
manter um sistema de saúde hierárquico, centralizado e uniforme, no qual os
dirigentes mantenham o controle total, mas que não atenda às necessidades
básicas de cada população e de cada cidadão. Assim, devido a essas diferenças,
a uniformidade, a simetria de atendimento acaba por gerar falhas gritantes,
desrespeito à dignidade das pessoas, que são cidadãos e contribuintes; a
solução, então, se nos apresenta como evidente e necessária, isto é, a melhor
organização dos sistemas de saúde é aquela que efetivamente promova a saúde de
cada cidadão e de todas as populações, no tempo e nas condições exigidas.
Portanto, o sistema indicado deve ser assimétrico, seja em teia, seja em rede.
Numa organização de promoção e proteção da saúde em rede os municípios tornam-se a entidade principal do sistema, como os nós das teias e das redes. O município é a ponta do sistema, onde as coisas realmente acontecem e onde as decisões mais imediatas devem ser tomadas. Obviamente, não se espera que os municípios atendam a todas as necessidades dos cidadãos munícipes, porquanto, isso seria realmente impossível. No entanto, numa organização de saúde em rede, estes teriam, primeiramente, certas obrigações constitucionalmente impostas, mas poderiam caminhar para outros serviços complementares, ou mais avançados, quando dispusessem das capacidades e dos recursos para tal. Neste sentido, a flexibilidade de competências cosntitucionais dos entes federais (União, Estados-membros e Municípios) deveria ser um dos parâmetros do desenho organizacional do estado federal brasileiro.
Poder-se-ia objetar que a maioria dos municípios brasileiros
jamais teria capacidade de atuar em um sistema tão liberal, contudo tão
complexo como este. Em certo sentido concordaríamos com esta objeção, afinal,
negar a realidade seria insensato e somente nos conduziria a tentativa de
implantar sistemas fantasiosos, logo, disfuncionais. Por esta razão é que
dever-se-ia, em primeiro lugar, fazer um amplo levantamento das capacidades de
cada município e, partindo daí, criar um ranking, uma escala de “potencial de
autonomia” de cada um deles. Em segundo lugar, a implantação desta autonomia
dos serviços de saúde, dentro de um sistema de proteção social, deve ser
realizada gradativamente. É prudente, inclusive, que se realizem testes pilotos
em municípios devidamente escolhidos, para que os processos e resultados sejam
avaliados e as modificações que se fizerem necessárias sejam implantadas antes
de passarem a ser aplicadas em escala maior. Isto é, a “escalaridade” do
sistema deve ser gradual, de modo prudente; à medida que mais municípios se
tornem capazes de operar autonomamente, o sistema antigo, hierárquico, é
desmontado. Não guardamos qualquer dúvida que uma parcela dos municípios não
conseguirá atingir este padrão de funcionamento e permanecerá indefinidamente
dependente, seja do estado-membro do qual é parte, seja da União Federal.
Todavia, visto de outro ângulo, o problema pode sugerir
soluções diferenciadas. Diz o adágio einsteniano que sempre obteremos os
mesmos resultados se fizermos as coisas sempre do mesmo jeito! Se os
problemas complexos as vezes nos pedem soluções criativas, isso não significa
que não possamos aprender com as lições do passado, ou das soluções encontradas
por outros países. É certo que, ainda que alteremos o sistema tributário,
entregando maior autonomia tributária aos municípios, logo, maior possibilidade
de conservação dos tributos arrecadados na própria localidade, até pela criação
de tributos diferenciados, referendados pelos munícipes, muitos deles não
auferirão rendimentos suficientes para custear seus gastos ordinários e para
aplicar em investimentos que ampliem as suas capacidades, incluindo as
infraestruturas. Contudo, isso não se constitui em razão para que tais
municípios não mantenham as suas autonomias.
Podemos nos inspirar nos arranjos federativos territoriais
locais tanto dos Estados Unidos como nos da Alemanha. Que são eles? São os
chamados “condados” e os “Landkreise”; são a associação de municípios
contíguos com vista a cooperação em diversas áreas da prestação pública.
Nesse tipo de arranjo os municípios compartilham infraestrutura e serviços. Por
exemplo, se várias cidades precisam de água, mas só existe uma fonte
fornecedora, eles administram juntas essa fonte e o sistema de distribuição,
assim os investimentos em infraestrutura são distribuídos de modo que cada
cidade participa proporcionalmente às suas necessidades e à disponibilidade de
recursos.
Municípios mais ricos podem mesmo investir valores mais
expressivos e depois cobrar dos municípios menores em parcelas adequadas às
suas condições financeiras, exercendo um papel de “banco de investimentos”. Não
pensemos que essa liberalidade se trate de algum sentimento exclusivamente
caritativo; ocorre que ao fazer isso, os municípios maiores favorecem a
permanência das populações das cidades menores em suas próprias localidades,
dessa forma evitando que haja uma excessiva migração dos menores para os maiores,
em busca de melhores condições de existência, de maior bem-estar. A contenção
da migração interna evita uma série de problemas para os maiores. Assim, estes
evitam o custo corretivo, que pode ser proibitivo em alguns casos, aplicando em
custo preventivo.
O interessante desse tipo de sistema cooperativo, é que os
municípios não são obrigados a compartilhar tudo, mas somente aquilo que
consideram vantajoso. Há determinado grau de liberdade, o que torna o sistema
muito mais palatável para os gestores municipais e para os munícipes, por não
se sentirem constrangidos por outros municípios, nem por uma autoridade de
entes federativos mais abrangentes. E nisso já se expressa também o grau de
autonomia.
Outro exemplo refere-se à questão da segurança pública. Se
um município não tem recursos suficientes para manter uma polícia municipal,
então pode criar uma polícia do condado ou do landKreise. Mas a questão pode
não estar dirigida exclusivamente ao problema de custeio, pode ser que o
problema seja o nível de organização ou a intensidade da criminalidade na
região que exija maior coordenação das autoridades de segurança e maiores
quantidades de recursos para enfrentar o problema e debelá-lo. Assim, é natural
que os municípios se agreguem e trabalhem cooperativamente, em unidade.
No Rio Grande do Sul, na região mais próxima da fronteira
com o Uruguai e Argentina, é comum o abigeato, que é a invasão de propriedades
rurais por criminosos que abatem o gado no próprio campo e depois vendem a
carne para açougues clandestinos, sem qualquer inspeção sanitária. A Brigada
Militar, a PM do RS, não dispõe de recursos suficientes para patrulhar áreas
tão extensas quanto aquelas e, por isso, este tipo de crime permanece constante
através do tempo. Se as chamadas micro-regiões, que são agrupamentos de
municípios gaúchos de características geográficas e econômicas semelhantes,
voltadas para o desenvolvimento, tivessem autonomia constitucional para criarem
e gerirem estes agrupamentos como se fossem condados ou landkreises, isto é,
uma entidade política agregativa de base territorial, a situação seria
modificada, pelo menos no sentido de redução das perdas, e com menor custo para
os cidadãos.
O mesmo conceito se pode aplicar aos sistemas de promoção e
proteção da saúde. Primeiramente, com as ações preventivas, como o saneamento
básico e água tratada, em segundo lugar, com a implantação de serviços básicos
de saúde, como o atendimento médico, e com a distribuição compartilhada de
outros serviços médicos como hospitais gerais com maior capacidade, que
serviria à toda a população daquele agrupamento de municípios. O agrupamento,
ao evoluir e conquistar maior autonomia, poderá construir hospitais especializados
em determinadas doenças comuns na região, e localizando-se naquele município
que oferece as melhores condições para o empreendimento. Por exemplo, hospitais
psiquiátricos obtém melhores resultados se localizados em lugares mais
tranquilos; assim, se num desses agregados de municípios, tenha mais de uma
grande cidade, este tipo de hospital poderia ser construído em uma cidade
menor. Além de obter melhores resultados clínicos, a instalação do hospital
contribuiria para a geração de empregos naquela cidade.
Se um município, máxime os brasileiros, não apresentam
condições organizacionais, competencias, capacidades, e financeiras para
assumir um nível de autonomia ainda incomum em nosso País, devemos encontrar
modos alternativos de atingir estes objetivos. Na atualidade, visando respeitar
a Constituição federal de 1988, e seguindo os exemplos de sucesso de outros
países, poderíamos, com a implantação de um Estado Federal Pleno, no Brasil,
criar as condições para que os municípios se agreguem e compartilhem recursos e
soluções.
Uma pergunta que qualquer pessoa curiosa pode fazer é: como
denominaríamos a estes arranjos federativos de municípios? Na verdade, já temos
uma denominação adequada. Basta-nos revivescer o termo “Comarca”, pois este é
ainda usado para as circunscrições administrativas do sistema judiciário
brasileiro, inspirado em antigas formas de gestão do território nos tempos
antigos, em nosso país.
Enquanto nos Estados Unidos os condados tem uma organização
reconhecida legalmente como uma instancia política intermediária entre o
estado-membro e o município, e são praticamente uniformes em todo o país, na
Alemanha, não é em todos os Lands (estados-membro) que os landKreises são
reconhecidos como instâncias entre estes e a União. Em alguns Lands esses
agrupamentos funcionam mais como uma simples associação civil e não política,
respeitando as características regionais e culturais.
Os Estados-membro da federação tem também um papel
importante nessas complexas organizações em teias ou redes de promoção e proteção social. A eles seriam entregues a autonomia para coordenar as ações dos
municípios, bem como complementar recursos ou redireciona-los de onde estão
sobrando para onde estão em falta. Com os atuais sistemas de comunicações isso seria extremamente simples. Ao Estado-membro também caberia a responsabilidade
de auxiliar aquelas Comarcas ou municípios que não estivessem conseguindo
manter tais serviços, tendo em vista que o que mais importa é o direito
fundamental do cidadão ao acesso aos serviços de saúde. Assim, todas as
entidades estatais envolvidas atuariam supletivamente, complementar ou
suplementarmente. À União Caberiam outras competências, sobretudo as
subsidiárias, mas não aquelas de atuação direta, a não ser em casos
especialíssimos ou territórios federais.
Observemos que a base do desenho desse sistema é a subsidiariedade, isto é, os entes políticos menos abrangentes ficam livres para
exercer as suas funções, alicerçados na Constituição federal, e entes políticos
mais abrangentes tem por função ajuda-los, mas somente quando os menores não
apresentarem as capacidades necessárias. Haveria, então, uma escala de atuação,
do menor para o maior.
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[...] a base do desenho desse sistema é a subsidiariedade, isto é, os entes políticos menos abrangentes ficam livres para exercer as suas funções, alicerçados na Constituição federal, e entes políticos mais abrangentes tem por função ajuda-los, mas somente quando os menores não apresentarem as capacidades necessárias. Haveria, então, uma escala de atuação, do menor para o maior.
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É por demais evidente que um sistema como esse não se
implanta em um “canetaço”. Há de se planejar com antecedência e levando em
conta inúmeros fatores críticos que poderão afetar positiva ou negativamente
qualquer tentativa de implantação.
Um sistema em teia/rede de promoção e proteção da saúde é
baseado em liberdade, independência, autonomia, tanto dos entes estatais, logo,
entes políticos, como de lideranças civis. Supondo-se que estas sejam a parte mais
esclarecida da sociedade, são também aquelas que devem ser motivadas a compreender
o Projeto do Estado Federal Pleno como uma causa humanitária que vai além do
socorro permanente, além do assistencialismo gerador de dependências. Promover a
autonomia local, organizando os sistemas de promoção e proteção social,
principalmente os serviços de saúde, implica desenvolver a responsabilidade de
cada cidadão para consigo mesmo e com seus congêneres. A proximidade das
decisões permite maior visibilidade das dificuldades dos
municípios/estados-membro pelos cidadãos, relativamente ao problema do custeio
e da gestão de atividades tão complexas quanto importantes. Todas estas ações,
com a continuidade e envolvimento da maior parte das populações locais, terá
como resultado, uma mudança de atitude, de comportamentos e de perspectivas de
vida que influem decisivamente na política.
Uma parte expressiva da população brasileira encontrará
dificuldades em um sistema assim pensado e implantado. As gerações anteriores
acostumaram-se com o assistencialismo e a carência de cidadania, de modo que
percebem os serviços de saúde, ainda que deficientes, como uma concessão do
estado, e no pior dos casos, do político, vereador, prefeito, deputado
estadual, governador, deputado federal, senador e presidente, personalizando o
que é público. Em suma, pensam e agem como súditos de um rei e não como cidadãos
de uma república. Porém, uma vez feitas as primeiras mudanças, gradativamente,
os cidadãos das gerações anteriores começam lentamente a adaptar-se, enquanto
as novas gerações são educadas já dentro dessa nova realidade. Desnecessário
dizer que a forte centralização do estado brasileiro, ainda que nominalmente se
apresente como uma federação, produziu a monstruosidade ética da geração de pessoas dependentes do estado. Se não estivermos errados, e sem desejar exagerar nossas
percepções, observamos que o status quo reveste-se de caráter
sodomizante, mentalmente subjugador da população, com vistas a manutenção de
uma contraditória “república de privilégios”.
Lutar pela autonomia local, através da reestruturação do estado
atual em um Estado Federal pleno, portanto, é um dos maiores serviços que um
brasileiro pode prestar à sua nação e, em decorrência, à sua sociedade, à sua
família. A implantação de sistemas de proteção social e de nestes os de saúde,
organizados em redes locais, após a preparação do País para esta nova
modalidade, tornará mais eficiente tais serviços, reduzirá custos e efetivará o
Bem Comum, finalidade precípua do Estado-nação.
Thomas Koronai e Ivomar Schuler da Costa são
respectivamente, Presidente e Vice-presidente do Instituto Federalista
Muito importante avançarmos no combate a essa centralização
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